04.09.2017 « Les toxicomanes ne sont pas coupables de leur addiction, c’est un problème sociétal et nous parlons d’une responsabilité collective. »

Interview de Julia Wolf. Quel type d’attitude la société attend-elle face à une consommation et un comportement addictifs ? Que réprouve-t-elle ? Qu’est-elle en droit d’exiger et quels moyens devrait-elle mettre à disposition ? Les sciences éthiques, naturelles et sociales peuvent-elles apporter une réponse à cette question ? Dans le débat sur les problèmes d’addiction, notre interlocutrice Julia Wolf plaide pour la cohérence, l’objectivité et la neutralité. Nous examinons avec elle pourquoi il est important de renforcer la compétence propre et de développer la gestion des risques dès le plus jeune âge.

Photo: OFSP/Jolanda Heller

Photos « Les toxicomanes ne sont pas coupables de leur addiction, c’est un problème sociétal et nous parlons d’une responsabilité collective. »

TODO CHRISTIAN

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Est-ce uniquement de la faute des toxicomanes s’ils sombrent dans la dépendance ? L’éthique, la recherche sur le cerveau ou les sciences sociales peuvent-elles le dire ?

Je trouve problématique de parler de faute concernant l’addiction. D’une part, nous avons affaire ici à la faute au sens juridique, quand quelqu’un enfreint une loi. Cela peut par exemple être le cas dans le domaine de la loi sur les stupéfiants et les substances psychotropes. D’autre part, en lien avec l’addiction, le terme renvoie surtout à une faute morale.

La moralisation de l’addiction (ou, déjà, la compréhension morale de l’addiction) ne date pas d’aujourd’hui. Au début du XXe siècle, l’addiction était encore considérée comme un manque de discipline, de volonté et/ou de modération. Cela n’a changé que lorsqu’elle a été intégrée à l’assurance sociale et reconnue comme maladie, ce qui a permis de financer le traitement de ses conséquences. Mais ce paradigme moral n’a pas totalement disparu des esprits.

Dans le cadre d’une consommation à risque, on devrait plutôt parler de responsabilité, mais pas d’une responsabilité causale au sens d’une imputabilité morale ou matérielle, mais d’une coresponsabilité. D’une part, la responsabilité envers soi-même, d’autre part, celle envers autrui. La responsabilité se répartit ainsi entre l’individu et la société, car l’individu fait toujours partie de la société, avec ses intérêts particuliers et ses intérêts collectifs. Au final, tout le monde contribue à ce qu’il y ait une consommation et à ce que les tiers comme l’industrie du tabac, les fabricants d’alcool mais aussi les casinos puissent profiter de l’usage légal des produits de consommation.

Le concept d’addiction renvoie aussi à un comportement ne correspondant pas aux normes sociales, à un « comportement déviant ».

L’addiction renvoie à des normes sociales, qui sont construites et adaptées sans cesse dans les démocraties plurielles. Il y a eu des époques où la consommation de caféine et de café était vivement attaquée et des époques où l’opium était un produit de consommation courante.

Cela dépend aussi parfois de qui consomme ces substances. Comme pour le mouvement hippie, condamné d’avance par les politiques, et sa consommation de haschich. De la même manière, on se focalise beaucoup plus sur la drogue que, par exemple, sur les neurostimulants d’aujourd’hui qui améliorent les performances et nous permettent d’accroître le produit social brut.
Cela vaut aussi pour les psychotropes. Dans les États-Unis des années 70, ils étaient très largement accepté comme « coup de pouce aux mamans » (« mothers little helpers »). Il visait surtout les femmes et devaient les aider à concilier famille et travail en l’absence de soutien de la part des membres de la famille élargie.

Les stimulants sont mieux acceptés par la société. On sait qu’ils entraînent des maladies et qu’ils ont des effets secondaires, mais ils ont une bien meilleure image que lorsqu’ils sont utilisés à des fins moins socio-compatibles et mènent à l’effet contraire.

En tant qu’éthicienne, que pensez- vous de l’antagonisme entre l’autodétermination concernant la consommation de stupéfiants et l’intérêt de la société solidaire à inciter ses citoyens à agir de manière non préjudiciable ? Notamment du point de vue du contrôle des coûts par l’État social.

Le grand conflit que crée la consommation de drogue est l’antagonisme entre l’autonomie de l’individu, sa libre consommation, sa liberté d’organiser, pour ainsi dire, ses loisirs comme bon lui semble et son obligation de ne pas nuire à la société. Ce principe est inscrit dans l’un des quatre piliers de la politique suisse de lutte contre les addictions : la réduction des risques.

Cette ambition formulée positivement s’exprime aussi à travers l’obligation de soins et la fonction de protection que l’État se doit deremplir pour protéger la santé de la population, un bien de grande valeur. La répartition équitable des ressources est toujours un sujet lorsque les ressources financières viennent à manquer. On se trouve alors face au traditionnel conflit de valeurs qui se pose lorsque les normes habituelles deviennent incertaines, sont assouplies ou remplacées par d’autres. Autrement dit, lorsqu’émergent des possibilités techniques ou diagnostiques que l’on ne sait pas encore bien gérer, comme les perspectives qu’ouvre le cannabis aujourd’hui.

Une autre question qui se pose de manière récurrente est de savoir si l’autonomie est possible dans le cadre d’une addiction, et si l’on peut encore parler d’un mode de vie librement choisi. Compte tenu de l’importance que revêt l’autonomie dans notre société, l’addiction est considérée comme une menace existentielle. Il existe un consensus social sur le fait que l’autonomie s’arrête là où elle commence à porter préjudice à autrui, en particulier aux enfants et à la jeunesse. On l’a vu avec le tabagisme passif. L’enjeu n’était pas tant d’inciter les fumeurs à restreindre leurconsommation que de protéger les non-fumeurs du tabagisme.

Les avis sont encore beaucoup trop divergents sur l’ampleur du préjudice social. Sur le coût de la politique pratiquée, également. Compte tenu de la pression qui s’exerce sur les coûts, j’ai néanmoins le sentiment que l’on se concentre beaucoup trop sur les critères économiques. L’accent n’est plus mis sur les valeurs éthiques ou les valeurs tout court, on cherche plutôt à privatiser les risques inhérents à la vie. Mais de quels risques la société doit-elle être tenue pour responsable ? La manière dont on argumente me donne parfois des maux de ventre comme éthicienne. Non pas à cause des divergences d’opinions mais du manque de cohérence et de transparence des critères avancés.

Existe-t-il des modèles qui permettraient d’échapper à ce dilemme ?

Le Nuffield Council on Bioethics s’est appuyé sur le modèle du fidéicommis (stewardship) pour les questions de santé et de santé publique. Ce modèle met l’accent sur l’interdépendance entre l’individu et l’État et leur impose à tous deux des normes morales. Il exige de l’État qu’il respecte l’autonomie et la sphère privée et n’intervienne qu’en cas d’atteinte avérée à des tiers. Son objectif premier est de réduire les risques. Les interventions doivent être proportionnées au risque. Il allie le principe de la proportionnalité et de la pesée des risques et il serait utile, au moins, de l’essayer. C’est finalement un modèle qui tient compte de la coresponsabilité de l’individu, de l’État, mais aussi d’autres groupes comme le milieu économique. Du point de vue éthique, ce serait certainement une approche défendable et équitable.

On peut finir par perdre le contrôle de sa consommation de substances. Faut-il intervenir auprès de quelqu’un avant qu’il n’en arrive là ? Et à qui incomberait ce « devoir » ?

Ce serait problématique. La prévention – sensibilisation, information, campagnes – est utile, notamment pour lever les tabous sur la drogue et l’addiction. Une intervention intrusive équivaudrait à une thérapie forcée, ce qui, éthiquement, n’est pas admissible. Le principe de proportionnalité doit être respecté. Pour que ce soit possible, il faudrait premièrement que la personne concernée souffre et cherche de l’aide. Deuxièmement, que des tiers soient directement lésés. Des enfants délaissés ou des victimes de violence domestique par exemple. Troisièmement, qu’il y ait urgence médicale, comme un risque de suicide ou une ivresse ponctuelle, auquel cas une non-intervention serait considérée comme non-assistance à personne en danger. Une intervention préventive serait ici tout aussi discutable que si elle visait à empêcher une éventuelle infraction planifiée. Comment intervenir en l’absence de (preuves) motifs identifiés (voir plus haut) ? Ce serait la porte ouverte à l’arbitraire.

Que faire quand aucune thérapie n’a donné de résultats? Doit-on renvoyer les patients à la maison?

La première question à se poser est pourquoi elles sont vaines. Dans ce cas, il peut être utile de discuter des objectifs thérapeutiques pour clarifier la situation. Quels sont-ils, et lesquels sont contestés ? Le quatrième pilier de la politique en matière de drogues, la réduction des risques, a permis d’introduire des offres à bas seuil. Les offres à haut seuil, autrement dit, les traitements résidentiels au long cours ou ceux axés sur l’abstinence sont par contre beaucoup moins efficaces. Sur Internet, l’abstinence est associée à des attitudes moralement connotées vers lesquelles il faudrait tendre, comme la discipline, le contrôle de soi, la vertu, la renonciation. Elle peut convenir à certains, mais pas à tous.

En médecine de l’addiction, mais dans d’autres domaines thérapeutiques aussi, la non-adhésion est un grand problème. Les patients cardiaques, par exemple, ne prennent pas leurs médicaments en raison des effets secondaires. Quelle attitude adopter ? Comment réagir face au manager qui, après un infarctus, ne prend pas ses médicaments parce qu’ils le fatiguent ? Faut-il dire : à lui de savoir ? On est en droit d’attendre un certain degré de coopération, nécessaire au succès du traitement. On peut proposer de l’aide, encore faut-il qu’elle soit acceptée. L’imposer s’avère généralement contre-productif.

Pour que l’assurance-invalidité ordonne un placement professionnel, il faut notamment que la personne alcoolodépendante ait été abstinente depuis 6 à 12 mois. Dans quelle mesure l’aide de l’État peut-elle être soumise à condition ?

Comme prérequis pour obtenir de l’aide, cette exigence me paraît trop stricte. Le placement se veut une mesure de réinsertion et de réhabilitation. Il fait entrer une personne sortie de l’addiction dans un nouvel environnement social et marque, dans le meilleur des cas, le début d’un processus évolutif. Cette personne n’est même pas sûre d’obtenir un poste au moment de son placement. Mettre d’emblée la barre aussi haut n’est selon moi pas justifié.

Dès lors qu’une relation de travail est établie, des conditions peuvent être posées. Si quelqu’un a un rôle d’exemple à jouer ou si des jeunes sont présents, on interdira la consommation de drogue durant les heures de travail. Idem si l’on doit conduire une voiture ou manoeuvrer des machines. C’est d’ailleurs déjà interdit par la loi.

Notre société de la performance ne peut faire abstraction du droit d’obtenir de l’aide et de mener une existence digne. La réinsertion dans le monde du travail en fait aussi partie.

Renforcer la responsabilité individuelle et la culture sanitaire de la population pour lui permettre de décider en connaissance de cause de ce qui est bon pour sa santé. C’est l’un des objectifs de la stratégie Addictions. Peut-on aussi en faire trop, au risque d’être contre-productif et de maintenir les gens dans leur « immaturité » ?

On s’est aperçu qu’une dissuasion trop forte – les mises en garde comme « Fumer tue » et les images trash sur les paquets de cigarettes, par exemple – avait eu un effet d’accoutumance. En revanche, le concept de responsabilisation, qui n’est pas nouveau, mérite d’être promu. Les parents surprotecteurs et les dispositifs de surveillance étouffent les enfants et les jeunes. En les contrôlant de manière excessive, en les surprotégeant, on les empêche de faire leurs propres expériences, d’apprendre à gérer eux-mêmes les substances et les risques. Cela n’est pas inné.


La surprotection rend incompétent, ce qui est contre-productif. On essaie, avec la meilleure volonté du monde, de protéger quelqu’un, mais il se retrouve exactement dans la situation qu’on voulait lui éviter, c’est la prophétie autoréalisatrice. Il est important d’encourager très tôt la compétence individuelle et la gestion des risques pour apprendre aux jeunes à les maîtriser.

Quelle serait la bonne méthode pour renforcer la compétence individuelle de ses enfants et leur apprendre à bien gérer les risques ?

J’ai moi-même des enfants et je constate chaque jour à quel point l’équilibre est difficile à trouver. Protéger ses enfants est un réflexe naturel pour tout parent. Mais il est important d’apprendre à gérer les risques à chaque âge. Aujourd’hui, les enfants sont toujours dans les pattes de leurs parents. À mon époque, nous étions dehors, livrés à nous-mêmes. Ils acquièrent d’autres compétences que si on leur répète sans cesse « Fais attention », « Ne fais pas ça », « Tu vas tomber ! »

Les enfants ont besoin d’explorer par eux-mêmes de quoi ils sont capables, où sont leurs limites, ce qui est dangereux, sans avoir en permanence quelqu’un sur leur dos. C’est ainsi qu’ils apprendront à gérer les risques, à ne pas se retrouver démunis face aux drogues, à attendre une aide que leurs parents, tôt ou tard, ne peuvent plus leur apporter.

Renforcer l’estime de soi et la conscience de ses propres capacités. Et inculquer ces compétences aux enfants, c’est déjà de la prévention.

En milieu carcéral, le principe d’équivalence est officiellement en vigueur : les détenus ont droit au traitement médical qu’ils recevraient hors de prison. En même temps, peu d’institutions proposent, par exemple, une remise de seringues ou d’héroïne aux toxicomanes, notamment pour des questions de sécurité. Que pensez-vous de cette situation ?

C’est un gros problème, car dans ses directives éthiques, l’Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM) étend explicitement le principe de l’égalité au régime carcéral. L’égalité de traitement est ancrée dans la loi, et l’égalité devant la loi découle de la dignité humaine.

Je trouve problématique que des détenus n’aient pas accès aux traitements médicaux nécessaires s’ils sont dépendants au moment de l’incarcération ou s’ils le deviennent pendant leur détention. Dès lors que l’on ne peut pas traiter ces personnes et que les prestations de santé sont insuffisantes, ou refusées malgré le besoin thérapeutique, on peut se voir reprocher un traitement discriminatoire. On retrouve cette problématique dans les établissements médico-sociaux (EMS).

Les questions de consommation des stupéfiants n’y sont pas toujours traitées de manière adéquate. La structure fédérale de la Suisse et les disparités d’accès et de soins (ville/campagne) peuvent occasionner une sous-couverture médicale. L’inadaptation des soins en EMS peut également être un problème, je pense notamment aux addictions provoquées par des psychotropes prescrits à mauvais escient ou aux chutes imputées à l’âge alors qu’elles sont dues à l’alcoolisme.

Qu’est-ce qui distingue l’addiction chez les personnes âgées de l’addiction chez les jeunes ? À quels défis et devoirs la société doit-elle faire face, notamment au vu de l’évolution démographique ?

Par addiction chez les personnes âgées, on entend les 60–65 ans. Leur particularité est qu’aux maladies secondaires s’ajoutent souvent des problèmes psychosociaux. Ces personnes se sentent seules parce que leur réseau social s’est clairsemé. La société fait également preuve d’un certain nihilisme à leur égard. Le discours selon lequel telle ou telle mesure médicale ou thérapeutique ne sert plus à rien va dans le sens d’une discrimination par rapport à l’âge. On ne constate pas cette tendance à la minimisation à l’égard des plus jeunes, ce qui pousse à s’interroger sur notre conception du vieillissement dans la dignité. Cette question est importante au vu de l’évolution démographique. Chez les personnes âgées, le spectre des drogues est relativement limité, il se réduit à la nicotine et à l’alcool, sachant que la nicotine est moins problématique. On trouve aussi parfois le cannabis, utilisé comme sédatif et en automédication pour d’autres maladies secondaires. Les drogues plus récentes sont peu usitées, ce qui risque de changer avec le vieillissement des jeunes générations qui auront connu une plus vaste palette de drogues.

Les personnes âgées ont plus honte de leur addiction que les jeunes. Elles la dissimulent ou la nient. Cela s’explique notamment par la représentation sociale selon laquelle on devient plus sage en vieillissant alors que les jeunes jouent avec les limites. De plus, la socialisation de l’actuelle génération de personnes âgées est très différente – le sentiment de honte est plus marqué.

Notre interlocutrice

Le Dr Julia Wolf est membre de la Commission fédérale pour les questions liées aux addictions (CFLA). Elle est associée à l’Institut de bioéthique et d’éthique médicale de l’Université de Bâle et est chargée de cours dans différentes hautes écoles et hautes écoles spécialisées. Julia Wolf a étudié la biologie à Tübingen et y a obtenu son doctorat avec une thèse sur l’éthique de l’addiction et les théories neuroscientifiques de l’addiction et de ses implications éthiques. Elle vit à Riehen, Bâle, avec sa famille.

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