Neue Wege im Umgang mit Cannabis

Cannabis ist die am weitaus häufigsten konsumierte illegale Substanz in der Schweiz. Fast ein Drittel der Schweizer Bevölkerung ab 15 Jahren hat Erfahrungen mit dieser Droge, wie die Zahlen des Suchtmonitorings Schweiz zeigen. Wie alle psychoaktiven Substanzen birgt der Konsum von Cannabis gesundheitliche Risiken, insbesondere für Minderjährige, deren Psyche und Körper sich noch in Entwicklung befinden. Das seit 50 Jahren geltende Verbot des Anbaus, Handels und Konsums konnte die Verbreitung von Cannabis jedoch weder in der Schweiz noch in anderen Ländern verhindern. Die Zweckmässigkeit der Cannabisprohibition als Mittel zur Bekämpfung des Konsums wird deshalb zunehmend in Frage gestellt. So haben in den USA, welche über Jahrzehnte eine primär repressive Drogenpolitik verfolgten und international auch durchsetzten, seit 2012 mehrere Bundesstaaten Cannabis für den Freizeitgebrauch legalisiert und damit eine neue drogenpolitische Dynamik ausgelöst.  

Die Erfahrungen mit den verschiedenen Modellen der Cannabisregulierung (siehe Infobox zum Regulierungsbegriff) können auch der Schweizer Drogenpolitik neue Impulse geben. Dabei interessiert aus Schweizer Sicht in erster Linie, wie gut sich mit diesen Ansätzen im Bereich Cannabis die vier Ziele der Nationalen Strategie Sucht des Bundesrates erreichen lassen:

1. Suchterkrankungen verhindern,

2. abhängigen Menschen die notwendige Hilfe und Behandlung gewähren,

3. gesundheitliche und soziale Schäden vermindern und

4. negative Auswirkungen auf die Gesellschaft verringern.  

Bei den von Sucht Schweiz untersuchten Modellen handelt es sich im Wesentlichen um die marktwirtschaftlichen Ansätze in den Niederlanden und den USA, um den Selbstanbau im Rahmen der «Cannabis Social Clubs» in Spanien und um das staatliche Quasi-Monopol in Uruguay. Was sind deren Merkmale und was ihre möglichen Auswirkungen auf die für die öffentlichen Gesundheit wichtigen Aspekte? «spectra» fasst zusammen.

DIE MODELLE  

Niederlande: De-facto-Legalisierung und Coffeeshops

Seit 1976 verfolgen die Niederlande den Ansatz der De-facto-Legalisierung kleiner Mengen von Cannabis. Heute darf in den Niederlanden jede Person ab 18 Jahren bis zu 5 Gramm Cannabis besitzen. Dies ist auch die Höchstmenge pro Transaktion in den knapp 600 Coffeeshops, in denen schätzungsweise bis zu 70 Prozent des niederländischen Cannabishandels abgewickelt wird. Im Selbstanbau werden 5 Pflanzen toleriert. Die Coffeeshops sind lizenz- und umsatzsteuerpflichtig und an Bestimmungen wie Werbe- und Alkoholverbot oder einen Mindestabstand zu Schulen von 250 Metern gebunden. Die Produktion des Cannabis für die Coffeeshops ist nach wie vor illegal und in den Händen der organisierten Kriminalität.    

USA: Cannabis «for profit»

In den US-amerikanischen Bundesstaaten Colorado und Washington ist seit 2014 neben dem medizinischen auch der «rekreative» Cannabiskonsum erlaubt. Oregon und Alaska ziehen demnächst nach. Personen ab 21 Jahren ist der Besitz und der Kauf von maximal 24,8 Gramm (1 Unze) Cannabis und der Anbau von bis zu 6 Pflanzen für den Eigenkonsum erlaubt (Ausnahme: in Washington ist der Selbstanbau verboten). Der kommerzielle Cannabismarkt ist in die Sektoren Produktion, Vertrieb und Verkauf aufgeteilt. Mittels «Tracing» wird der gesamte Produktions- und Verkaufsprozess scharf kontrolliert. Alle Akteure benötigen eine kostenpflichtige Lizenz. Zudem muss die Verpackung mit Warnhinweisen, THC-Gehalt und Jugendschutzbestimmungen versehen werden. Cannabiswerbung ist eingeschränkt, aber nicht verboten.

Uruguay: staatliches Quasi-Monopol

Das Regulierungsmodell von Uruguay wurde 2013 vom Parlament gutgeheissen, seit August 2014 ist es in Kraft. Damit ist Uruguay der erste Staat, der eine weitgehende Legalisierung des Cannabismarkts vorgenommen hat. Personen ab 18 Jahren dürfen Cannabis in Mengen von bis zu 40 Gramm pro Monat oder 10 Gramm pro Woche erwerben. Erlaubte Versorgungsquellen sind der Selbstanbau (maximal 6 Pflanzen pro Haushalt), der Kauf in Apotheken und die Mitgliedschaft in einer Vereinigung von Konsumierenden, die Cannabis produziert und verteilt. Für jeden Akteur, einschliesslich der Konsumierenden, besteht eine Registrierungspflicht. Der Konsum im öffentlichen Raum, der Verkauf an Ausländer sowie Werbung sind verboten. Für den Verkauf in Apotheken werden Qualitätskriterien und der Preis festgelegt. Die Besteuerung ist noch nicht definiert, aber vorgesehen. Die Einnahmen sollen für Präventionsmassnahmen eingesetzt werden.

Spanien: Cannabis Social Clubs (CSC)

1993 wurden in Spanien die ersten Konsumvereinigungen – so genannte «Cannabis Social Clubs» (CSC) – gegründet. Sie sind heute hauptsächlich in den autonomen Regionen Katalonien und im Baskenland verbreitet. Die ursprünglichen CSC sind nicht gewinnorientierte Vereine mit dem Zweck, Cannabis für den Eigenkonsum ihrer Mitglieder anzubauen und die Risiken des Cannabiskonsums zu minimieren. Die spanischen CSC bewegen sich in einer rechtlichen Grauzone. Die Rechtsprechung legt nahe, dass Handlungen im privaten Raum (Konsum, Produktion, Weitergabe ohne Profit) nicht verfolgt werden, wobei die Trennung zwischen privaten Handlungen und kommerziellem Handel nicht klar definiert ist. Die CSC regulieren sich deshalb im Wesentlichen selber (Festlegen der Bezugsmengen, extern kontrollierte Buchführung, Früherkennung von problematisch Konsumierenden etc.). Zugang haben Personen ab 18 Jahren (zum Teil 21 Jahre), die bereits Cannabis konsumieren. Die maximale Bezugsmenge liegt bei 2 bis 3 Gramm pro Person und Tag. Konsumiert wird meist vor Ort – so soll der Handel, der nach wie vor verboten ist, unterbunden werden. Die CSC sind registrierungs- und umsatzsteuerpflichtig. Einige regionale Verwaltungen haben im Zuge der raschen Verbreitung der CSC weitergehende Bestimmungen wie Werbeverbote, eine adäquate Ausbildung der Clubverantwortlichen oder ein Mindestabstand zu Schulen und Gesundheitseinrichtungen erlassen.  

DIE MÖGLICHEN AUSWIRKUNGEN

Die Chancen und Risiken dieser Regulierungsmodelle müssen aus verschiedenen Perspektiven geprüft werden. So sind deren Auswirkungen auf die organisierte Kriminalität oder auf die Steuereinnahmen wichtige Aspekte. Aus Sicht der öffentlichen Gesundheit und der Nationalen Strategie Sucht steht aber im Vordergrund, ob diese Ansätze wirksam dazu beitragen können, die Anzahl der problematisch Cannabiskonsumierenden zu reduzieren, süchtige Personen mit Hilfe und Behandlung zu erreichen, die gesundheitlichen Schäden zu minimieren und die Kosten für die Gesellschaft möglichst tief zu halten. Dem Schutz von Kindern und Jugendlichen kommt dabei besonderes Gewicht zu.  

Jugendschutz

In allen drei Marktmodellen – kommerzieller Markt, Selbstversorgung und staatliches Monopol – ist der Verkauf an Minderjährige verboten. Auf den ersten Blick ändert sich für diese Altersgruppe im Vergleich zur allgemeinen Prohibition somit nicht viel. Die Befürworter einer Cannabisregulierung argumentieren aber, dass sich ein legaler Markt über strukturelle Massnahmen des Jugendschutzes wie Mindestalter, Einschränkungen der Erhältlichkeit sowie Preisfestlegungen wirksam steuern lässt. Auf die Ausgestaltung des Schwarzmarkts hat der Staat dagegen nur sehr bedingt Einfluss. Bei den US-Modellen mit freiem Verkauf sollen auch Testkäufe oder Verkaufspersonalschulungen zu einer besseren Durchsetzung des Verkaufsverbots an Jugendliche beitragen. Bei den nicht-kommerziellen Modellen gilt ein umfassendes Werbeverbot. Diskutiert wird auch, bis zu einem bestimmten Alter nur weniger schädliche Konsumformen (z.B. «Vaporizer») oder Produkte mit reduziertem Wirkstoffgehalt zuzulassen (ähnlich dem Verkaufsverbot von Spirituosen und Alcopops für 16- bis 17-Jährige in der Schweiz). Ein solcher Ansatz wurde bislang aber noch in keinem der vorliegenden Modelle umgesetzt.  

Wie wirksam solche Massnahmen Jugendliche vom Cannabiskonsum abzuhalten vermögen, muss sich erst noch zeigen. Aufgrund der internationalen Erfahrungen bei der Alkohol- und Tabakregulierung kann immerhin angenommen werden, dass sich das Konsumverhalten von Jugendlichen über Preiserhöhungen oder Werbeeinschränkungen tatsächlich positiv beeinflussen lässt. Der Einfluss von marktregulierenden Eingriffen auf die Nachfrage darf aber nach aktuellem Wissensstand nicht überschätzt werden. Es ist deshalb davon auszugehen, dass der Konsum von Sucht- und Rauschmitteln unter Jugendlichen unter allen bekannten Regulierungsmodellen eine Realität bleiben wird. Jenseits von staatlichen Eingriffen in den Markt gehört deshalb zu einer umfassenden Suchtpolitik auch eine kontinuierliche Information und Sensibilisierung der Bevölkerung, die Förderung eines kompetenten, das heisst risikobewussten, Umgangs mit psychoaktiven Substanzen sowie die möglichst frühzeitige Erkennung und Unterstützung von gefährdeten Jugendlichen. In den US-Modellen sollen mit den Cannabis-Steuereinnahmen denn auch Programme zur Prävention und Frühintervention bei Risikokonsumierenden finanziert werden. Konkret scheint aber bisher kaum Geld in die Prävention geflossen zu sein.  

Viele Verfechter einer neuen Cannabispolitik argumentieren, dass eine Legalisierung die Prävention und den Dialog mit Jugendlichen erleichtern kann. Insbesondere junge Erwachsene dürften demnach von einer Enttabuisierung profitieren, weil sie offener mit Fachleuten, Angehörigen und Peers über ihre Erfahrungen, Befürchtungen und Einstellungen sprechen könnten. Auf der anderen Seite befürchten Gegner einer Legalisierung, dass durch die Freigabe des Konsums ein falsches Signal an die Jugend ausgesendet wird, dass die Droge harmlos sei.  

Erhältlichkeit und Konsum

Die vielleicht kritischste Frage bei der Regulierung von Cannabis ist diejenige nach der Auswirkung auf das Konsumverhalten.   

Die ersten epidemiologischen Erhebungen in Colorado nach der Legalisierung des Cannabiskonsums im Freizeitbereich zeigen ein gemischtes Bild: So deutet eine jährliche nationale Umfrage in der Tat auf einen Konsumanstieg bei allen Alterskategorien im Gefolge der Legalisierung hin. In einer erst kürzlich veröffentlichten grossangelegten Studie konnte dagegen in einem Zeitraum kurz vor (2013) und nach (2015) der Marktöffnung keine Veränderung des Konsums unter den 12- bis 17-jährigen Schülerinnen und Schülern beobachtet werden.  

Die Langzeiterfahrungen in den Niederlanden haben gezeigt, dass sich der Cannabiskonsum nach einem anfänglichen Anstieg auf der Höhe des europäischen Durchschnittskonsums eingependelt hat. Verglichen mit Ländern mit einer prohibitiven Cannabispolitik hat der freie Verkauf der Substanz in den Niederlanden demnach nicht zu einer nachhaltigen Konsumerhöhung geführt.  

Für Spanien und Uruguay können noch keine verlässlichen Aussagen zur Konsumentwicklung seit Einführung der Regulierung gemacht werden. Die verfügbaren Daten sprechen aber auch hier eher für eine Stagnation oder einen Rückgang des Konsums. Ausserdem haben bei diesen Modellen (vor allem in Uruguay) Kontrollmechanismen ein viel stärkeres Gewicht als ökonomische Aspekte, so dass sich die Nachfrage leichter steuern lässt.  

Zusammenfassend lässt sich vorläufig schliessen, dass bei der Aufhebung eines Konsumverbots mit einem vorübergehenden Anstieg der Konsumzahlen aufgrund von vermehrtem Neugierkonsum zu rechnen ist. Für einen andauernden Anstieg des Konsums gibt es bisher keine gesicherten Hinweise. Eine fundierte Beurteilung, wie sich die verschiedenen Regulierungsmodelle auf die Verbreitung des Cannabiskonsums auswirken, wird aber erst in einigen Jahren möglich sein. Die konkreten Auswirkungen dürften stark davon abhängen, inwiefern bei der Ausgestaltung der Marktregulierung der Gesundheitsschutz berücksichtigt wird (z.B. über Werbeverbote und andere Einschränkungen).  

Regelmässiger und Risikokonsum

Aus Sicht der öffentlichen Gesundheit muss eine effektive Cannabisregulierung vor allem die Gruppe der regelmässig und risikoreich Konsumierenden im Blick haben. In der Schweiz ist diese Gruppe zwar relativ klein (weniger als 100’000), in ihr konzentriert sich aber der Grossteil der sozialen und gesundheitlichen Probleme im Zusammenhang mit dem Cannabiskonsum.  

Heute, wo die Substanz illegal ist, erachten viele Suchtfachleute den Zugang zu diesen Konsumierenden als erschwert. Ein regulierter Markt könnte neue Wege für die Prävention eröffnen. Diskutiert wird etwa die Ausbildung von Vertriebs- oder Verkaufspersonal, das die betreffenden Kunden anspricht und zudem mit den sozialmedizinisch tätigen Organisationen vernetzt ist. Auch weniger gefährliche Konsumformen könnten so gezielt gefördert und bei den Risikokonsumierenden bekannt gemacht werden. In Spanien wird eine adäquate Qualifizierung der CSC-Verantwortlichen teilweise schon gefordert. Gerade in profitorientierten Modellen – wie zum Beispiel in Colorado – dürfte eine Zusammenarbeit zwischen Marktakteuren und Gesundheitsorganisationen aber schwierig sein, da sie entgegengesetzte Interessen verfolgen.  

Ein zentraler Aspekt der Regulierung und der Kontrolle von Risikokonsum ist auch die Begrenzung der erlaubten Bezugsmengen. In diesem Punkt sind die marktwirtschaftlichen Modelle in den USA und den Niederlanden wenig wirksam: Pro Transaktion dürfen 28,4 respektive 5 Gramm bezogen werden, der Anzahl Transaktionen ist aber keine Grenze gesetzt, wie es in Uruguay der Fall ist. Auch verschiedene spanische CSC bieten diesbezüglich eine effektivere Lösung. Sie schliessen mit ihren Mitgliedern bereits im Vorfeld individuelle Vereinbarungen über die zu beziehende Cannabismenge ab. Auch wird Hinweisen auf problematischen Konsum schon bei der Aufnahme in den Club besondere Beachtung geschenkt und damit die Selbstkontrolle aber auch die soziale Kontrolle erhöht. Ob solche Mittel probat sind, um den Risikokonsum zu bekämpfen, muss sich erst noch zeigen.  

Produktqualität

Auf dem Schwarzmarkt kann Cannabis mit Pestiziden, Fungiziden, Schimmel und Streckmitteln kontaminiert sein, was mit unkalkulierbaren gesundheitlichen Risiken verbunden ist. Verlässliche Qualitätskontrollen, Angaben zu THC-Gehalt oder die Deklaration der Inhaltsstoffe sind nur in einem regulierten Markt möglich.  

Eine wirkungsvolle Produktkontrolle ist jedoch kostenintensiv und erfordert eine unabhängige Behörde. In Spanien führen einzelne CSC zwar Kontrollen durch, klare Bestimmungen gibt es aber nicht. In den Niederlanden scheitert eine systematische Qualitätskontrolle an der viel kritisierten Widersprüchlichkeit des Coffeeshop-Systems: Da der Anbau nur in kleinen Mengen und nur für den Eigenkonsum toleriert ist, müssen Coffeeshops ihre Ware immer noch auf dem Schwarzmarkt beziehen.  

Bezüglich Kontrollen gehen das US-amerikanische und das Uruguay-Modell mit ihren legalen Märkten einen Schritt weiter. Allerdings ist in Colorado trotz der lückenlosen Rückverfolgung mangelhaft kontrollierte Ware in den Umlauf gelangt. Ausserdem werden in den beiden US-Bundesstaaten mit legalem Cannabismarkt eine Vielzahl von hochpotenten Produkten angeboten, darunter THC-haltige Esswaren («edibles»), welche schwierig zu dosieren sind. Produkte mit sehr hohem THC-Gehalt, dem psychoaktiven Wirkstoff von Cannabis, sind problematisch. Die Festlegung von THC-Grenzwerten für Cannabisprodukte könnte dazu beitragen, die Risiken zu minimieren. Grenzwerte oder auch die gezielte Förderung von THC-armen Cannabissorten sind jedoch in den derzeit vorliegenden Modellen nicht vorgesehen.    

URUGUAY-MODELL MIT GESUNDHEITSFOKUS

Für eine abschliessende Beurteilung der meist noch jungen Modelle fehlt es an Langzeiterfahrungen. Mit seiner engen staatlichen Kontrolle und den strikten Marktbegrenzungen scheint das uruguayische Modell zumindest den Forderungen der öffentlichen Gesundheit aus aktueller Sicht am besten Rechnung zu tragen. Insbesondere das Konsumentenregister ist ein wertvolles Instrument zur gezielten Informationsverbreitung, gerade wenn es darum geht, Personen mit einem problematischen Konsum anzusprechen. Der Nachteil: Es können datenschutzrechtliche Bedenken entstehen, wenn der Staat Zugriff auf solch sensitive Informationen über seine Bürger hat. Das Modell ist zudem aufwändig und schwerfällig in der Umsetzung. Es denkt dem Staat – wie die prohibitiven Systeme übrigens auch – eine eher paternalistische Rolle zu. Im Alkoholbereich sind vergleichbare Modelle wie etwa in den skandinavischen Staaten eher rückläufig.    

PROFIT VS. GESUNDHEIT

Ganz anders das Modell der US-amerikanischen Staaten: Dieses erweist sich aus ökonomischer Perspektive als relativ dynamisch und effizient. Ausserdem war es offenbar in der Lage, bedeutende Teile des Schwarzmarktes auszutrocknen. Weitere Vorteile sind die Schaffung von Arbeitsplätzen und die erheblichen Steuereinnahmen, die in den nächsten Jahren dank einer hohen Besteuerung gar jene aus dem Alkohol- und Tabakmarkt übertreffen sollen.  

Andererseits sind marktwirtschaftliche Modelle den Anliegen der öffentlichen Gesundheit wenig zuträglich: Wie bei allen Konsumgütern streben die Akteure nach mehr Umsatz und damit nach steigendem Konsum und zielen dabei insbesondere auf die regelmässigen Konsumierenden, die am meisten Geld ausgeben, sowie auf die jungen Neukonsumierenden, welche potenziell über viele Jahre konsumieren werden, ab. Zudem fördert dieses Modell die Entstehung von marktwirtschaftlichen Interessengruppen, die sich gegen Steuerabgaben oder Marktbeschränkungen wie Werbe- oder Konsumverbote im öffentlichen Raum wehren.

WISSENSCHAFTLICHE EVALUATION DER MODELLE

Angesichts der erst geringen Erfahrungen mit den verschiedenen Modellen ist die Situation weiter zu beobachten. In den nächsten Jahren werden neue Versuche folgen: So hat Kanada eine Cannabislegalisierung für 2017 angekündigt. Und die Bürger von fünf weiteren US-Bundesstaaten werden im November 2016 dieses Jahres über die Legalisierung von Cannabis im Freizeitbereich abstimmen. Ob sich gewisse Regulierungsansätze auch international durchsetzen werden, hängt nicht zuletzt von der zukünftigen Interpretation der UN-Drogenkontrollabkommen ab. Die Vereinbarkeit der vorgestellten Modelle mit diesen internationalen Verträgen ist umstritten.

Diese «experimentelle Phase» ist für die Entwicklung einer evidenzbasierten Cannabispolitik eine Chance: So entstehen in eingeschränkten Rechtsräumen ganz unterschiedliche Regulierungsansätze, die sich miteinander vergleichen lassen. Dementsprechend gross ist das Interesse an den Ergebnissen der wissenschaftlichen Evaluationen. Die nächsten Jahre werden zeigen, ob die Bilanz der diskutierten Regulierungsansätze aus Sicht der öffentlichen Gesundheit tatsächlich positiv ausfällt.