« La diversité est une richesse et une réalité croissante. »

Patrick Bodenmann: C’est la volonté de réagir aux inégalités de traitement et de favoriser l’équité des soins. Si on adapte notre prise en charge aux besoins spécifiques de chacun, on est équitable même si la prise en charge n’est pas tout à fait identique pour chacun.

« Certains patients parlent certes le français, mais leur faible littéracie en santé ne leur permet pas de comprendre le médecin. »

Je pense que mes collègues et moi œuvrons dans ce domaine parce notre trajectoire de vie nous y a menés. Lorsque j’ai commencé la médecine, je m’intéressais déjà aux personnes les plus défavorisées. Ensuite, mon itinéraire de vie m’a amené dans les pays en voie de développement. J’imagine que j’ai été sensibilisé à ces questions. Lorsqu’on n’est pas à un certain gradient du niveau social, il est beaucoup plus difficile d’avoir accès à des soins de qualité. Par ailleurs, la Policlinique médicale universitaire est un endroit où je peux exercer cet intérêt, agir et apporter des réponses au niveau local, régional et national.

Ces « inégalités sociales de santé » touchent des personnes qui risquent de ne pas bénéficier de soins de qualité en raison de leur appartenance à certains groupes. Il y a une vingtaine d’années, c’était surtout les migrants forcés, c’est-à-dire les requérants d’asile ou les personnes sans papiers ni statut fixe. L’immigration s’est accrue en 2015-2016 et subsiste même si elle s’atténue pour différentes raisons. Il y a trois jours, lors d’un congrès au Tessin, j’ai fait un détour par Chiasso : là, j’ai constaté que la pression migratoire pourrait très vite remonter.

Chez les autochtones, le problème est moins médiatisé, mais la pauvreté existe. Dans notre canton, entre 7 et 8 % de la population vit en dessous du seuil de pauvreté absolu. Des études montrent que 10 à 15 % de personnes vivant dans les cantons romands ont renoncé à des soins ces derniers mois pour des raisons économiques. Vient ensuite le problème plus subtil de la communication. Certains patients parlent certes le français, mais leur faible littéracie en santé ne leur permet pas de comprendre tout ce que dit le médecin ou le soignant. Les usagers fréquents des urgences concentrent également des risques et des vulnérabilités, sans oublier le milieu carcéral, les minorités sexuelles, les personnes handicapées, etc.

« Le travail purement clinique est précédé d’un cortège de problèmes sociaux, statutaires et de communication. »

Ils se posent à trois niveaux. Le premier est celui des patients ; par exemple, la communication, qui dépend de leur maîtrise de la langue locale, de leur éducation, de leurs capacités. Ensuite, le système sanitaire ; par exemple, la signalétique d’un hôpital qui aidera ou non un patient à s’orienter. Et, finalement, il reste les soignants, leurs différences de compétences, de savoir-être, de savoir-faire et de connaissances.

D’abord, les maladies infectieuses, dues à la prévalence dans les pays d’origine, comme la tuberculose, un « classique » ou, plus rarement évoqué dans notre diagnostic, la schistosomiase, la maladie de Chagas, etc. Deuxièmement, les maladies non transmissibles chroniques comme le diabète, l’hypercholestérolémie, l’obésité ou l’hypertension. Troisième enjeu : le vieillissement. Comment diagnostiquer les troubles cognitifs, quels sont les outils validés dans les cultures d’origine ? En une décennie, le nombre de migrants de plus de 65 ans a doublé. Le quatrième volet, malheureusement spectaculaire de par son ampleur, porte sur la santé mentale (stress post-traumatique, dépression, anxiété, etc.). Nous, médecins de première ligne, devons réagir avant que la situation ne devienne trop aiguë ou se chronicise à jamais. Cinquièmement : les maladies ubiquitaires, qui touchent tout le monde : lorsqu’une patiente marocaine voilée a des problèmes digestifs chroniques, il pourra s’agir d’une malabsorption, indépendante de son processus migratoire.

Ce qui caractérise le plus ces problèmes, c’est la complexité que nous gérons au quotidien. 

Ce qui caractérise le plus ces problèmes, c’est la complexité que nous gérons au quotidien. Si, en plus, les cas deviennent compliqués, ils peuvent engendrer de la frustration et un certain malaise chez nous. Dans notre institution, nous étudions les facteurs de précarité qui rendent une consultation complexe : selon notre hypothèse, ils sont à la fois liés aux patients et aux soignants. En tout cas, la complexité résume bien les situations marquées par la précarité, la vulnérabilité, le social, le statut, le vécu du patient et où guettent des risques tels que le fait de se référer à des stéréotypes ou de stigmatisation de la part des soignants.

Le travail purement clinique est précédé d’un cortège de problèmes sociaux, statutaires et de communication. Alors, face à la complexité, le bilan risque d’être un peu moins en adéquation avec le diagnostic supposé que chez un patient où nous exerçons directement notre métier premier. Il faut redoubler d’attention.

« La communication est un problème systémique majeur. »

Pour moi, ce terme est plus historique qu’adapté à notre réalité. En 2004, lors de la Conférence de consensus sur les Migrant Friendly Hospitals à Amsterdam, la Suisse était très présente, notamment avec Peter Saladin, alors qu’elle ne faisait pas officiellement partie du réseau. C’est de là que je me souviens de la notion d’égalité des chances. S’il s’agit d’une posture sociétale, elle est louable mais pas véritablement réaliste. L’équité en santé l’est davantage. Par exemple, à pathologie similaire, une personne en fauteuil roulant aura probablement besoin de prestations complémentaires, liées à la locomotion. Ce ne sera pas égalitaire, mais équitable. La notion d’iniquité renvoie à une situation immorale, injuste et donc, à la justice sociale. Le réseau Migrant Friendly Hospitals, né dans le sillage de 2004, est devenu le Swiss Hospitals for Equity, un label mieux positionné, qui ouvre sur toutes les populations précitées et nous convient très bien.

La communication est un problème systémique majeur. Notamment avec les patients allophones. Elle implique l’intervention d’interprètes communautaires sur place ou par téléphone. Or, la question du financement n’a pas encore beaucoup avancé et, sans communication, on n’est pas en mesure de faire de la médecine.

Ensuite, il y a la faible littéracie en santé. Il faut que soignants et système sanitaire prennent conscience que tout le monde ne peut pas comprendre des brochures de 30 pages. En 2015, l’OFSP a réalisé après l’enquête européenne (où la Suisse n’était pas présente), un état des lieux national. La Suisse compte plus de 40 % de personnes à faible littéracie en santé, qui ne comprennent pas les instructions médicales.

N’oublions pas les personnes sourdes et les malentendantes, qui ont besoin d’interprètes et informations en langage des signes. Or, on ne sait pas toujours comment s’y prendre.

Autre problème, plus axé sur les soignants : la complexité chez ces groupes peut générer des stigmatisations, des stéréotypes et des sentiments qui vont à l’encontre d’une prise en charge empathique. Des études aux USA, particulièrement touchés par les questions raciales et ethniques, l’ont montré au cours des 25 dernières années. Pour y remédier, nous sensibilisons à ces différents aspects dans la formation. La nature même de notre travail clinique nous amène à catégoriser symptômes, diagnostics et personnes.

L’aspect est plus structurel-sanitaire, mais essentiel. Il faut du temps pour écouter et pour être compris. Si la première consultation, était raccourcie en durée, il faudrait procéder par petites étapes avec le risque que la santé se péjore entre-temps.

Le système universitaire permet de prendre un peu plus de temps parce que les médecins apprennent le métier et que nous avons plus de cas complexes qu’en cabinet. En ce moment, nous donnons beaucoup d’outils d’enseignement et d’aide en personnel, par exemple, des assistantes sociales, des infirmières de type pratique avancée en première ligne. Et puis, nous travaillons plus en interdisciplinarité. Le temps de consultation est une limitation majeure, et il faudra s’adapter s’il continue d’être comprimé.

« Il faut non seulement une volonté de prodiguer des soins équitables, mais également une culture de l’équité. Une culture qui implique des procédures qualité, absolument essentielles pour la qualité même des soins. »

Des études au niveau national menées par le Dr Alexander Bischoff ont démontré que l’interprète coûte sur le moment, et plutôt cher. Mais il faut mettre ces frais en relation avec la qualité de la prise en charge, la sécurité du patient et la décision de faire ou non un examen complémentaire.

Le système sanitaire doit mettre à disposition des outils pour mieux comprendre la réalité. Nous avons besoin d’une base de données administrative, financière et aussi sociale. Un grand hôpital en Suisse ne peut pas se permettre d’ignorer les besoins en termes de communication. L’équipe de Genève a mis en place un logiciel très pertinent qui permet de savoir exactement quelles sont les langues parlées par les patients.

Ensuite, il faut non seulement une volonté de prodiguer des soins équitables, mais également une culture de l’équité. Une culture qui implique des procédures qualité, absolument essentielles pour la qualité même des soins. Mes échanges avec des collègues nord-américains m’ont appris que là-bas, les inégalités sociales de santé ont évolué « from the marginal to the mainstream ». On replace ainsi la problématique au centre de l’échiquier.

Pour les soignants, je dirais la formation… prégrade, postgrade, continue, partout, tout le temps !

Il faut commencer par la porte qui est ouverte, en profiter pour avancer. Parfois, on peut agir au niveau du système de soins même ou de la formation en médecine ou en soins infirmiers. Et parfois, les réflexions s’orientent vers les procédures qualité. Nous travaillons sur différents dossiers en parallèle : dès qu’il y a une opportunité, on avance. L’exemple des personnes sourdes et malentendantes est illustratif : le service de la santé publique et les étudiants en médecine se sont mobilisés, et nous avons pu mettre en place un certain nombre de choses. Cette porte n’était pas encore ouverte il y a trois ans.

Tout ce qui relève de la qualité est essentiel. Cela peut paraître antinomique, mais je suis un fervent défenseur des procédures qualité parce qu’elles sont un réel plus pour l’équité des soins au sein d’une institution.

« Il faut commencer par la porte qui est ouverte, en profiter pour avancer. »

Dans certaines régions de Suisse, les démarches dépendent souvent d’une ou de deux personnes ; lorsqu’elles partent, tout s’arrête. Il faut, d’une part, une approche bottom-up avec des gens sur le terrain qui veulent changer les choses, en termes de procédure, de qualité de prise en charge, de réflexion sur la prévention et la promotion de la santé, etc. D’autre part, il faut un relais top-down, c’est-à-dire que les décideurs – le département de la santé et de l’action sociale, le service de la santé publique – nous permettent d’avancer en prenant euxmêmes certaines décisions. Quand ces deux forces sont réunies, on peut faire des choses sur le long terme. Nous avons de la chance : nos décideurs politiques, notre service de la santé publique, notre faculté de biologie et de médecine – très importante – décident et nous soutiennent. Si cette double approche fait défaut, la situation est beaucoup plus difficile.

Oui, nous avons réalisé des choses intéressantes. À ce titre, notre rôle est de susciter l’émulation auprès d’autres centres en Suisse, notamment à travers le réseau Swiss Hospitals for Equity. La semaine passée, je suis allé au Tessin dans cet esprit-là, pour que nous partagions des outils, du matériel, des réflexions. Mais il ne faut pas s’arrêter au niveau national ; il faut toujours aller plus loin, comparer nos expériences, s’enrichir mutuellement, échanger des informations. Finalement, le plus important, c’est que le fruit de nos réflexions et de nos partages soit favorable au patient.

Dans le réseau Swiss Hospitals for Equity, on voit quand même que des choses très intéressantes se développent dans les hôpitaux suisses alémaniques : des projets de développement et de recherche à l’hôpital universitaire de Bâle, par exemple, ou le prochain congrès à l’hôpital universitaire de Berne. Les idées sont relayées, mais c’est une dynamique sur le moyen ou long terme qui, parfois, peut prendre plus de temps. Chez nous, les forces sont réunies au bon moment et en même temps, ce qui permet d’avancer. Ce n’est pas forcément le cas partout.

Il ne faut pas oublier la force des cités universitaires et leur responsabilité concernant la médecine sociale. Les campus nord américains sont d’ailleurs évalués par rapport à leur mission sociale. Il serait intéressant de faire de même en Suisse.

En tous cas, la situation se développe en Suisse alémanique et au Tessin. Ce qui me conforte dans l’idée qu’il faut continuer à s’entraider, à cultiver l’esprit du réseau.

Les campus nord américains sont d’ailleurs évalués par rapport à leur mission sociale. Il serait intéressant de faire de même en Suisse. 

Oui, c’est absolument nécessaire et normal. Prenons l’exemple du diabète. Le canton de Vaud consacre un plan cantonal à cette maladie. Puis un groupe s’est plus particulièrement intéressé à la prise en charge du diabète auprès des populations les plus démunies. C’est une excellente réflexion : même si on connaît bien cette pathologie, elle est déjà difficile à prendre en charge chez la personne qui communique aisément, qui a les mêmes repères et la même explication de la maladie que vous. Alors oui, cette démarche est d’autant plus importante auprès des populations plus vulnérables comme les migrants forcés ou les autochtones qui renoncent à des soins pour des raisons économiques.

La gestion de la diversité au sein de notre patientèle est tout aussi importante qu’au sein de nos équipes. Dans notre policlinique, il s’agit d’une réalité, qui résulte d’un certain effort et en même temps, qui est le reflet de notre société. S’il existe un laboratoire de diversité dans le monde, c’est bien la Suisse, avec ses quatre langues et ses trois régions culturelles. Il faut savoir que la prise en charge, pour la même problématique de santé, du patient tessinois, suisse allemand ou romand est différente, à bien des égards, parce qu’on ne ressent pas les problématiques de la même manière. Je ne sais pas si nous sommes arrivés à un équilibre idéal ; il faudrait peut-être poursuivre les études sur le sujet. Pour ma part, je conçois la diversité comme une richesse et une réalité croissante. Le système sanitaire doit travailler avec cette réalité et en tirer les bénéfices, qui selon moi, dépassent nettement les difficultés.

« J’espère vraiment que nous, soignants, on ne s’habituera jamais à l’insupportable, à l’indicible, à ce qui pose vraiment problème. »

D’abord, je souhaite que les étudiants continuent à cultiver l’intérêt pour ces thématiques. C’est important parce qu’ils seront confrontés à ce type de problèmes et qu’ainsi, nous nous sentons portés dans nos démarches.

Ensuite, j’espère que les décideurs consacreront toujours une partie des fonds à la recherche sur les inégalités sociales de santé. C’est vrai que des projets sont déjà financés dans le cadre des programmes nationaux de recherche, mais il faut continuer. Mon troisième souhait : la Chaire de médecine des populations vulnérables de la Faculté de biologie et médecine de l’Université de Lausanne ne doit pas rester la seule. Il faut que des postes soient créés dans d’autres universités. L’impulsion est importante, mais il faut que d’autres personnes et structures au niveau universitaire suivent.

Et enfin, j’espère vraiment que nous, soignants, on ne s’habituera jamais à l’insupportable, à l’indicible, à ce qui pose vraiment problème. Nous devons continuer à travailler comme cliniciens, comme enseignants, comme chercheurs, mais devons aussi assumer notre rôle de porte-voix pour le patient.

Lorsque j’ai reçu mon badge de médecin, j’ai « signé » pour prendre en charge tous les patients. Tous les médecins avec qui je collabore étroitement sont du même avis.

Par contre, il faut penser au ressourcement, réfléchir à comment faire face à l’usure, ce que l’on appelle la « fatigue compassionnelle ».

Il est vrai que certains patients, selon les doléances qu’ils expriment, les difficultés qu’ils traversent, exigent beaucoup de nous, également du point de vue moral, psychologique. Mais nous avons la chance, encore une fois, d’avoir le soutien d’un spécialiste en psychiatrie transculturelle qui s’occupe des patients et des équipes.

En plus, nous avons étudié ce phénomène, nous y sommes donc mieux préparés. Et finalement, je travaille dans une institution qui tient compte de la vie des gens hors de l’institution, qui pense à leur bien-être, au temps partiel pour les parents.

Notre activité reste douloureuse parfois mais a tellement de sens.

À titre personnel, je reçois des patients d’horizons très divers et pas uniquement des requérants d’asile, des personnes sans papiers ou qui ne peuvent pas payer leurs soins. 

Au final, je trouve un équilibre. Lorsqu’on s’occupe de ce genre de thématique, il faut être passionné, et je le suis. Notre activité reste douloureuse parfois mais a tellement de sens.