Cannabis: de nouvelles pistes

Le cannabis est de loin la substance la plus consommée parmi les substances illicites en Suisse. Selon les chiffres du Monitorage suisse des addictions, près d’un tiers des personnes âgées de 15 ans et plus a déjà expérimenté cette drogue. Comme toutes les substances psychoactives, la consommation de cannabis présente des risques pour la santé, en particulier pour les mineurs dont le développement physique et psychique est encore inachevé. L’interdiction de la production, de la vente et de la consommation en vigueur depuis 50 ans n’a pu empêcher la progression du cannabis ni en Suisse ni dans d’autres pays. La pertinence de la prohibition du cannabis pour lutter contre la consommation est donc toujours plus remise en question. Les Etats-Unis, après avoir mené une politique avant tout répressive en matière de drogues pendant des décennies, et l’avoir imposée au niveau international, ont autorisé, depuis, 2012, la vente de cannabis à usage récréatif, ouvrant ainsi la porte à une nouvelle dynamique en matière de drogues.    

Les expériences faites avec les différents modèles de régulation du cannabis (voir l’encadré sur la définition de la régulation) peuvent alimenter la réflexion pour développer des approches novatrices en matière de drogues. Le plus intéressant sera de voir comment ces approches permettent d’atteindre les quatre objectifs de la Stratégie nationale Addictions du Conseil fédéral:

1. prévenir l’émergence d’addictions,

2. fournir aux personnes présentant une addiction l’aide et les traitements dont elles ont besoin,

3. réduire les dommages sanitaires et sociaux et

4. diminuer les conséquences négatives pour la société.  

Les modèles analysés par Addiction Suisse sont, pour l’essentiel, des approches commerciales telles que pratiquées aux Pays-Bas et aux Etats-Unis, celles tournées vers la culture à usage personnel dans le cadre des «Cannabis Social Clubs» en Espagne et le quasi monopole étatique de production en Uruguay. Quelles sont leurs caractéristiques et quels sont leurs possibles effets en termes de santé publique? «spectra» résume la situation.  

LES MODÈLES  

Pays-Bas : légalisation de facto et coffee shops

Depuis 1976, les Pays-Bas suivent l’approche de la légalisation de facto de petites quantités de cannabis. Aujourd’hui, chaque personne âgée de 18 ans et plus peut posséder jusqu’à 5 grammes de cannabis aux Pays-Bas. C’est aussi la quantité maximale qui peut être obtenue lors de chaque transaction dans les quelque 600 coffee shops dont la part des ventes pourrait représenter jusqu’à 70 % des ventes totales de cannabis aux Pays-Bas. En termes de culture à usage personnel, la limite tolérée est de 5 plantes. Les coffee shops doivent posséder une licence et sont taxés sur leur chiffre d’affaires. Par ailleurs, ils sont soumis à certaines dispositions et restrictions (pas de publicité, pas de vente d’alcool) et doivent se situer à plus de 250 mètres d’une école. La production de cannabis pour les coffee shops reste illégale et est entre les mains d’organisations criminelles.    

Etats-Unis : cannabis «for profit»

Depuis 2014, les Etats fédéraux du Colorado et de Washington autorisent la consommation de cannabis non seulement à des fins médicales, mais aussi à des fins «récréatives». L’Oregon et l’Alaska s’apprêtent à faire de même. Les personnes âgées de 21 ans et plus peuvent posséder et acheter des quantités de cannabis allant jusqu’à 24,8 grammes (1 once) et cultiver jusqu’à 6 plantes pour leur consommation personnelle (à l’exception de l’Etat de Washington qui interdit la culture personnelle). Le marché du cannabis est divisé en trois secteurs: la production/culture, le conditionnement/la distribution et la vente. Un système de «traçage» permet de contrôler étroitement les processus de production et de vente. Tous les acteurs du circuit doivent obtenir une licence payante. En outre, les emballages doivent porter une étiquette officielle mentionnant des avertissements, le taux de THC et des informations concernant la protection des mineurs. Enfin, la publicité pour le cannabis est restreinte mais pas interdite.      

Uruguay : quasi-monopole d’Etat

Adopté par le parlement en 2013, le modèle de régulation de l’Uruguay est entré en vigueur en août 2014. L’Uruguay est ainsi le premier pays à légaliser largement le marché du cannabis. Désormais, les personnes âgées de 18 ans et plus peuvent acheter jusqu’à 40 grammes par mois ou 10 grammes par semaine. Les sources d’approvisionnement autorisées sont les suivantes: culture personnelle (maximum 6 plantes par foyer), achat en pharmacie ou adhésion à une association de consommateurs qui produit et distribue le cannabis. Chaque acteur, y compris le consommateur, doit s’inscrire dans un registre. La consommation dans l’espace public, la vente aux étrangers et la publicité sont interdites. La vente en pharmacie est soumise à des critères de qualité et à un prix fixé par l’Etat. L’imposition n’est pas encore définie, mais elle est prévue. Les revenus seront utilisés pour des mesures de prévention.      

Espagne : les Cannabis Social Clubs (CSC)

Les premières associations de consommateurs, nommées Cannabis Social Clubs» (CSC), ont été créées en 1993 en Espagne. Aujourd’hui, on rencontre le phénomène des CSC principalement dans les régions autonomes du Pays Basque et de la Catalogne. À l’origine, les CSC sont des associations à but non lucratif dont l’objectif est de produire du cannabis pour la consommation personnelle de leurs membres et de réduire les risques liés à cette pratique. Mais les CSC espagnols agissent dans une zone grise juridique. La jurisprudence laisse supposer que des actes réalisés dans un cercle privé (consommation, production, remise sans profit) ne sont pas poursuivis mais la séparation entre un acte privé et une action à but commercial n’est pas clairement définie. C’est pourquoi les CSC s’autorégulent pour l’essentiel (fixation des quantités qui peuvent être obtenues, comptabilité contrôlée par un tiers, détection précoce de consommateurs à risque, etc.). L’âge d’accès est 18 ans et plus (parfois aussi 21 ans), et réservé aux personnes qui consomment déjà du cannabis. Les quantités qui peuvent être obtenues sont limitées à 2-3 grammes par personne et par jour. La consommation a souvent lieu sur place pour éviter une redistribution vers l’extérieur (toujours interdite). Les CSC doivent être enregistrés et sont taxés sur leur chiffre d’affaires. Face à l’ampleur du développement des CSC, certaines autorités régionales ont édicté des dispositions comme l’interdiction de faire de la publicité, une formation adéquate des responsables de clubs ou une distance minimum avec les écoles et les centres de santé.  

LES EFFETS POSSIBLES

Les opportunités et les risques que présentent ces modèles de régulation doivent être examinés sous différentes perspectives. Leurs effets sur la criminalité organisée ou les recettes fiscales sont des aspects importants. Toutefois, du point de vue de la santé publique et de la Stratégie nationale Addiction, le plus important est de déterminer si ces approches sont aptes à réduire efficacement le nombre de consommateurs de cannabis à risque, à fournir aux personnes dépendantes l’aide et le traitement dont elles ont besoin, à réduire les dommages sur la santé et à maintenir les coûts pour la société au niveau le plus bas possible. La protection des enfants et des adolescents revêt ici une importance particulière.  

Protection des mineurs

Les trois modèles principaux de régulation du marché, commercial, autoproduction et (quasi-) monopole de l’Etat, interdisent la vente aux mineurs. Au premier abord, la situation ne semble donc pas vraiment changer pour ce groupe d’âge par rapport au cas d’une interdiction générale. Toutefois, les partisans d’une régulation du cannabis font valoir que des mesures structurelles de protection des mineurs comme un âge minimum, des restrictions d’accès ainsi que des prix imposés peuvent permettre de contrôler efficacement un marché légal. En revanche, l’influence de l’Etat sur le marché noir reste très limitée. Les modèles de vente libre tels que pratiqués aux Etats-Unis veulent améliorer la mise en œuvre de l’interdiction de vente aux mineurs par le biais de campagnes d’achats-tests ou de formation du personnel de vente. Dans les modèles non commerciaux, l’interdiction de publicité totale s’impose. La possibilité de n’autoriser que certaines formes de consommation moins nocives (p. ex. en vaporisation) ou celle de produits à teneur réduites en substances actives jusqu’à un certain âge fait également l’objet de discussions (comme l’interdiction de vente de spiritueux et d’alcopops pour les 16-17 ans en Suisse). Une telle approche n’a toutefois été mise en œuvre dans aucun des modèles analysés jusqu’ici.    

L’efficacité des mesures consistant à tenir éloignés les jeunes de la consommation de cannabis reste encore à démontrer. Toutefois, les expériences internationales faites en matière de réglementation de l’alcool et du tabac permettent de supposer qu’il est effectivement possible d’influencer dans le bon sens le comportement de consommation des jeunes par le biais d’augmentations des prix ou de restrictions de la publicité. Cependant, compte tenu des connaissances disponibles à ce jour, il faut se garder de surestimer l’influence de mesures de régulation du marché sur la demande. Tout porte à penser, donc, que la consommation de stupéfiants par les jeunes restera une réalité malgré tous les modèles de régulation connus. Au-delà des interventions de l’Etat sur le marché, il appartient par conséquent à une politique des addictions globale d’informer et de sensibiliser en permanence la population, de promouvoir un usage responsable (c'est-à-dire conscient des risques) de substances psychoactives, ainsi que de détecter aussi précocement que possible et de soutenir les jeunes vulnérables. Dans les modèles américains, les revenus des taxes du cannabis doivent financer aussi des programmes de prévention et d’intervention précoce auprès des consommateurs à risque. Concrètement, il semble toutefois que très peu de fonds aient jusqu’ici alimenté la prévention.  

De nombreux défenseurs d’une nouvelle politique du cannabis attribuent à la légalisation la vertu de développer la prévention et un meilleur dialogue avec les jeunes. Les jeunes adultes en particulier profiteraient ainsi d’une détabouisation leur permettant de parler plus ouvertement de leurs expériences, de leurs craintes et de leurs idées avec des spécialistes, des proches et des pairs. De leur côté, les détracteurs craignent qu’une légalisation de la consommation envoie un mauvais signal à la jeunesse, laissant à penser que la drogue serait inoffensive.    

Accessibilité et consommation

La question sans doute la plus délicate en matière de réglementation du cannabis concerne l’effet sur le comportement de consommation.  

Les premières analyses épidémiologiques au Colorado depuis la légalisation de la consommation de cannabis à des fins récréatives montrent une image contrastée: selon une enquête nationale annuelle, la légalisation a effectivement été suivie d’une hausse de la consommation dans toutes les classes d’âge. Dans une grande étude publiée tout récemment, on n’a toutefois pas observé de changement de consommation chez les jeunes de 12 à 17 ans dans une période allant de juste avant (2013) à juste après (2015) l’ouverture du marché.  

Les expériences de longue durée aux Pays-Bas ont montré que la consommation de cannabis, après une augmentation initiale, a fini par se tasser au niveau de la consommation moyenne européenne. Par rapport aux pays qui pratiquent une politique du cannabis prohibitive, la vente libre de la substance n’a donc pas conduit à une augmentation durable de la consommation aux Pays-Bas.    

Il n’est pas encore possible de tirer des conclusions fiables concernant l’évolution de la consommation depuis l’introduction de la réglementation en Espagne et en Uruguay. Les données disponibles parlent toutefois ici aussi plutôt pour une stagnation ou un recul de la consommation. Par ailleurs, dans ces modèles (surtout en Uruguay) les mécanismes de contrôle ont un poids nettement supérieur aux aspects économiques, si bien qu’il est plus facile d’orienter la demande.  

En résumé, la conclusion provisoire est que la levée d’une interdiction de la consommation entraîne une augmentation passagère des chiffres en raison d’une plus forte consommation par curiosité. À ce jour, aucun indice fiable ne laisse présumer d’une augmentation durable de la consommation. Pour autant, il faudra attendre encore quelques années avant de pouvoir juger raisonnablement de l’effet des différents modèles de régulation sur la consommation de cannabis. Concrètement, ces effets dépendront fortement de la prise en compte de la protection de la santé dans la forme de régulation du marché (p. ex. par des interdictions de publicité et autres restrictions).  

Consommation régulière et à risque

Dans une perspective de santé publique, une réglementation efficace du cannabis devrait être axée avant tout sur le groupe des consommateurs fréquents et problématiques. En Suisse, ce groupe est relativement restreint (moins de 100 000), mais concentre l’essentiel des problèmes sociaux et sanitaires liés à la consommation de cannabis.    

Jusqu’ici, avec l’interdiction, de nombreux spécialistes des addictions considèrent qu’il est difficile d’accéder à ces consommateurs. Un marché régulé pourrait ouvrir de nouvelles voies à la prévention. Le premier élément requiert une formation du personnel de vente pour aborder la question avec les clients concernés, ainsi qu’une mise en réseau avec les organisations socio-sanitaires. Il faudrait aussi travailler sur des modes de consommation moins dangereux et  les faire connaître auprès des consommateurs à risque. En Espagne, une qualification adéquate des responsables de CSC est déjà en partie requise. Mais dans les modèles commerciaux, comme au Colorado, une collaboration entre les acteurs du marché et les organisations de la santé pourrait se révéler difficile, en raison des intérêts divergents qu’ils poursuivent.    

Un autre élément central que la régulation permet est le contrôle de la consommation à risque et la limitation des quantités maximales autorisées à la vente. À ce niveau, les modèles commerciaux pratiqués aux Etats-Unis et aux Pays-Bas ne sont guère pertinents: ils permettent des achats allant jusqu’à respectivement 28,4 grammes et 5 grammes par transaction, sans limitation du nombre de transactions, comme c’est le cas en Uruguay. Certains CSC espagnols représentent aussi en la matière une solution plus efficace, en fixant au préalable avec leurs membres les quantités individuelles de cannabis à obtenir. Ils accordent également, dès l’admission dans le club, une attention particulière à la consommation problématique, ce qui permet de favoriser l’autocontrôle de la consommation et le contrôle social. Le temps permettra de savoir si de telles mesures sont probantes pour lutter contre la consommation à risque.  

Qualité des produits

Le cannabis proposé sur le marché noir peut contenir des pesticides, des fongicides, des moisissures et des excipients, entraînant des risques considérables pour la santé. Des contrôles de qualité fiables, des indications sur le taux de THC ou la déclaration des ingrédients ne sont possibles que sur un marché régulé.  

Un contrôle efficace des produits est toutefois très onéreux et requiert une autorité indépendante. En Espagne, certains CSC procèdent il est vrai à des contrôles, mais il n’y a pas de dispositions claires. Aux Pays-Bas, il est difficile de concilier un contrôle de qualité systématique et la contradiction très critiquée que représente le système des coffee shops: la culture n’étant tolérée qu’en petites quantités et réservée à la consommation personnelle, les coffee shops doivent toujours s’approvisionner sur le marché noir.    

En matière de contrôles, les modèles des Etats-Unis et de l’Uruguay vont encore plus loin avec leurs marchés légaux. Toutefois, au Colorado, de la marchandise insuffisamment contrôlée est arrivée sur le marché malgré la traçabilité complète. Par ailleurs, dans les deux Etats fédéraux américains ayant légalisé le marché du cannabis, de nombreux produits affichant des taux élevés sont proposés, parmi lesquels des denrées alimentaires contenant du THC («edibles»), et constituent une part difficile à chiffrer. Les produits à taux élevé de THC, la substance psychoactive du cannabis, sont problématiques. Fixer des valeurs limites de THC pour les produits du cannabis pourrait contribuer à réduire les risques. Pourtant, aucun des modèles existants ne prévoit cette solution.      

UN MODÉLE AXÉ SUR LA SANTÉ URUGUAY

Il manque encore le recul nécessaire pour juger pleinement des modèles encore jeunes. Avec son contrôle étatique très étroit et les limitations de marché strictes, le modèle de l’Uruguay semble répondre le mieux aux exigences de santé publique. Le registre des consommateurs notamment est un instrument précieux pour diffuser des informations, surtout aux personnes ayant une consommation problématique. La difficulté est de garantir une bonne protection des données face à un Etat qui peut accéder à des informations sensibles sur ses citoyens. Par ailleurs, le modèle est lourd et lent dans sa mise en œuvre. Il octroie à l’Etat, comme d’ailleurs les systèmes prohibitifs, un rôle plutôt paternaliste. Dans le domaine de l’alcool, des modèles comparables appliqués notamment dans les Etats scandinaves sont plutôt en recul.  

PROFIT VS SANTÉ 

À l’opposé, le modèle commercial mis en œuvre aux Etats-Unis a montré son dynamisme et son efficience d’un point de vue économique. Il est visiblement en mesure de se substituer à des larges parts du marché noir et à créer des emplois et des revenus fiscaux non négligeables. Une imposition élevée devrait même permettre de dépasser, ces prochaines années, les revenus fiscaux du marché du tabac et de l’alcool.    

Cela dit, les modèles commerciaux tiennent trop peu compte des aspects de santé publique: comme pour tous les biens de consommation, les acteurs veulent augmenter leur chiffre d’affaires et rêvent d’une consommation en hausse, ciblant en particulier les consommateurs réguliers qui dépensent le plus, ainsi que les nouveaux consommateurs jeunes qui consommeront potentiellement durant de nombreuses années. En outre, ce modèle favorise l’apparition de groupes d’intérêts commerciaux qui se mobilisent pour réduire les taxes ou les restrictions de marché comme des interdictions de publicité ou de consommation dans l’espace public.    

ÉVALUATION SCIENTIFIQUE DES MODÈLES ÉVALUTATION

Les premières expériences faites jusqu’ici avec les différents modèles incitent à poursuivre l’observation de la situation. De nouvelles expérimentations sont à l’ordre du jour ces prochaines années. Par exemple, le Canada a annoncé une légalisation du cannabis pour 2017. Aux Etats-Unis, les citoyens de cinq autres Etats fédéraux voteront en novembre prochain sur la légalisation du cannabis récréatif. Quant à savoir si certaines de ces approches de régulation s’imposeront à l’international, la réponse dépendra de l’interprétation des conventions sur le contrôle des drogues de l’ONU. La compatibilité des modèles présentés avec ces accords internationaux est controversée.  

Cette «phase expérimentale» offre l’opportunité de développer une politique du cannabis fondée sur des bases factuelles: des juridictions restreintes adoptent des stratégies de régulation très différentes qu’il est important de comparer. L’intérêt porté aux résultats des évaluations scientifiques sera d’autant plus grand. Les prochaines années montreront si le bilan des stratégies de régulation examinées est réellement positif en termes de santé publique.