Wann übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten, wann nicht?

Für Menschen mit seltenen Krankheiten und ihre Angehörigen kann es wichtig sein, zu wissen, ob die Krankheit auf eine Veränderung im Erbgut zurückzuführen ist. Bei vielen Krankheiten ist dieser Nachweis heute möglich. Genetische Diagnostik kann aufwendig und entsprechend kostspielig sein. Es ist deshalb bedeutsam, zu wissen, ob die OKP die Kosten dieser Untersuchungen übernimmt.

Aufgabe der OKP ist in erster Linie die Rückerstattung von Diagnose- und Behandlungskosten im Krankheitsfall. Dieser Rahmen ist vom Gesetzgeber (Parlament) so gesetzt worden. Die Folge ist, dass die Kosten von Diagnostik, die nicht in direktem Zusammenhang mit einer konkreten Behandlung steht, nicht zwingend gedeckt sind. Dabei sind folgende Konstellationen zu unterscheiden:

1. Es wird eine vererbbare Krankheit vermutet. Falls die genetische Diagnostik Konsequenzen auf die weitere Diagnostik oder Behandlung hat, werden die Kosten übernommen. Bei anderer Zielsetzung, z.B. um einer Krankheit einen «Namen» zu geben, ohne dass dies die Behandlung ändern würde, oder im Hinblick auf die Lebensplanung, sind der Krankheitsbezug («therapeutische Konsequenz») und die Leistungspflicht der Versicherer nicht gegeben. In Zweifelsfällen müssen die anordnenden Ärztinnen und Ärzte Krankheitsbezug und Konsequenzen der Untersuchungen den Vertrauensärztinnen und -ärzten gegenüber darlegen. Diese beraten die Versicherer, die über die Übernahme bzw. Nichtübernahme der Kosten entscheiden. Gegen ablehnende Entscheide kann die versicherte Person den Rechtsweg beschreiten.

2. Angehörige von Menschen mit einer seltenen Krankheit möchten wissen, ob auch sie ein Erkrankungsrisiko aufweisen. Die Kosten solcher Untersuchungen werden nur übernommen, wenn sie in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) explizit aufgeführt sind. Dies ist aktuell erst für einige familiäre Krebskrankheiten und für eine Stoffwechselkrankheit (Porphyrie) der Fall. Eine Erweiterung der Liste auf weitere seltene Krankheiten ist angedacht. Voraussetzung für eine Aufnahme in diese Liste ist, dass als Folge der Untersuchung vorsorgliche Massnahmen möglich sind, die die Erkrankung verhindern oder verzögern oder den Verlauf günstig beeinflussen.

3. Eine weitere mögliche Zielsetzung besteht darin, herauszufinden, ob Verwandte von erkrankten Personen gesunde Träger einer Mutation sind (Beispiel: Zystische Fibrose). Solche Untersuchungen können im Hinblick auf die Familienplanung bedeutsam sein. Sie fallen aber nicht in den Geltungsbereich der OKP, da sie die Lebensplanung und nicht die Behandlung oder die günstige Beeinflussung einer Krankheit zum Ziel haben.